Діагностика захворювань щитовидної залози у лабораторії «МЕДЛАЙФ-БІО» Симптоми гіпертиреозу

• потливість,
• прискорене серцебиття, перебої,
• дратівливість, тривожність,
• тремтіння в кінцівках,
• слабкість,
• порушення сну,
• втрата ваги, незважаючи на підвищений апетит,
• олігоаменорея,
• екзофтальм,
• підвищення чутливості до тепла,
• претибіальна мікседема шкіри.
• Симптоми гіпертиреозу
• підвищення маси тіла, незважаючи на знижений апетит,
• поява зобу,
• сухість шкіри,
• випадання волосся,
• запори,
• підвищення чутливості до холоду.
• слабкість,
• сонливість,
• порушення концентрації та пам'яті

Класифікація захворювань щитовидної залози
Синдром гіпертиреозу (тиреотоксикозу)
1. Гіпертиреоз, зумовлений підвищеною продукцією гормонів щитовидної залози: 1.1. дифузний токсичний зоб (ДТЗ, хвороба Грейвса, Базедова хвороба)
1.2. вузловий (багатовузловий) токсичний зоб, токсична аденома
1.3. йод-індукований гіпертиреоз 1.4. гіпертиреоїдна фаза аутоімунного тиреоїдиту
1.5. ТТГ-обумовлений гіпертиреоз 1.5.1. ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза
1.5.2. синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до гормонів щитовидної залози) 1.6. трофобластичний гіпертиреоз 2. Гіпертиреоз, зумовлений продукцією тиреоїдних гормонів поза щитовидною залозою:
2.1. struma ovarii
2.2. метастази раку щитовидної залози, які продукують тиреоїдні гормони
3. Тиреотоксикоз, не пов'язаний із гіперпродукцією гормонів щитовидної залози:
3.1. медикаментозний тиреотоксикоз (передозування препаратів гормонів щитовидної залози)
3.2. тиреотоксикоз як стадія підгострого тиреоїдиту де Кервена
3.3. тиреотоксикоз внаслідок підвищеної чутливості тканин до гормонів щитовидної залози Синдром гіпотиреозу 1. Первинний гіпотиреоз: 1.1. гіпотиреоз, обумовлений зменшенням кількості функціонуючої тканини щитовидної залози
1.1.1. гіпотиреоз, зумовлений порушенням ембріонального розвитку щитовидної залози (вроджений гіпотиреоз)
1.1.2. післяопераційний гіпотиреоз 1.1.3. пострадіаційний гіпотиреоз 1.1.4. гіпотиреоз, зумовлений аутоімунним ураженням щитовидної залози (атрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту - результат дифузно-токсичного зоба в гіпотиреоз)
1.1.5. гіпотиреоз, обумовлений вірусним ураженням щитовидної залози 1.1.6. гіпотиреоз, на фоні новоутворень щитовидної залози 1.2.гіпотіреоз, обумовлений порушенням синтезу гормонів щитовидної залози:
1.2.1. ендемічний зоб з гіпотиреозом 1.2.2. спорадичний зоб із гіпотиреозом (дефекти біосинтезу гормонів щитовидної залози)
1.2.3. медикаментозний гіпотиреоз (прем тиреостатиків та інших препаратів)
1.2.4. зоб та гіпотиреоз, що розвинулися в результаті споживання їжі, що містить зобогенні речовини
2. Гіпотиреоз центрального генезу:
2.1. гіпотиреоз гіпофізарного генезу (вторинний)
2.2. гіпотиреоз гіпоталамічногогенезу (третинний)
3. Гіпотиреоз внаслідок порушення транспорту, метаболізму та дії гормонів щитовидної залози (периферичний)
Захворювання щитовидної залози без порушення її функції 1. Еутиреоїдний зоб: 1.1. зоб, зумовлений порушенням синтезу гормонів щитовидної залози 1.1.1. ендемічний зоб (дифузний, вузловий)
1.1.2. спорадичний зоб (дифузний, вузловий)
1.1.3. ятрогенний (медикаментозний) зоб
1.1.4. зоб, обумовлений зобогенними речовинами, що містяться в їжі 2. Тиреоїдна неоплазія
2.1.Доброякісні пухлини щитовидної залози
2.1.1. аденома
2.1.2. тератома
2.2. злоякісні пухлини
2.2.1. папілярна кацинома
2.2.2. фолікулярна карцинома
2.2.3. медулярна карцинома недиференційована карцинома
2.2.5. інші злоякісні пухлини щитовидної залози (саркома, лімфома, епідермоїдна карцинома)
3. Тиреоїдити:
3.1. гострий
3.1.1. гнійний
3.1.2. не гнійний
3.2. підгострий (вірусний, де Кервена)
3.3. хронічні
3.3.1. аутоімунний тиреоїдит
3.3.2. інвазивний фіброзний тиреоїдит
3.3.3. прихований (безболісний) тиреоїдит
Показання для визначення концентрації тиреотропного гормону
Переважний тест для скринінгу та моніторингу функції щитовидної залози.
Діагностика первинного гіпертиреозу та диференціальна діагностика гіпотиреозу
Моніторинг замісної терапії тиреоїдними гормонами
Призначення тироксину при раку щитовидної залози пригнічує секрецію ТТГ.
Стратифікація ризику при вузлі, що пальпується, в щитовидній залозі
Концентрація ТТГ має бути відома для правильної інтерпретації сироваткових рівнів тиреоглобуліну.
Референтні значення:
Тиреотропний гормон: 0,3-4,0 мкМЕ/мл
Тиреотропний гормон суперчутливий: 0,38-4,31 мкМЕ/мл
Підвищення концентрації
Первинна гіпофункція щитовидної залози. Запалення щитовидної залози (підгострий тиреоїдит, тиреоїдит Хашимото).
Рак щитовидної залози. Стан після лікування препаратами йоду. Наслідок оперативних втручань на щитовидній залозі/тиреоїдектомія.
Аденома гіпофіза, що секретує ТТГ. Ектопічна секреція пухлинами легені, молочної залози.
Ендемічний зоб. Кретинізм. Зниження концентрації
Первинна гіперфункція щитовидної залози. латентний тиротоксикоз. транзиторний тиротоксикоз при аутоімунному тиреоїдиті.
Т3-тіротоксикоз.
Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність.
Пухлина гіпофіза. Травма гіпофіза. Післяпологовий некроз гіпофіза. Хвороба та синдром Іценка? Кушинга. Нервова анорексія. Застосування ацетилсаліцилової кислоти, гепарину, гормонів щитовидної залози, глюкокортикоїдів.

Показання для визначення концентрації загального тироксину Не рекомендований для рутинного скринінгу функції щитовидної залози. Тест менш чутливий і специфічний, ніж вільний Т4. Референтні значення: 4.9-11.0 мкг/дл

Збільшення концентрації

• Гіпертиреоз.v
• Гострий тиреоїдит.
• Вагітність.
• Ожиріння.
• Гепатит.
• Застосування естрогенів (пероральних контрацептивів), героїну, тиреоїдних препаратів.

Зниження концентрації

• Гіпофункція щитовидної залози (мікседема).
• Підвищена втрата білка (нирковий синдром).
• Синдром Іценка?Кушинга.
• Значний дефіцит йоду.
• Фізичне навантаження.
• Пангіпопітуітаризм.
• Втрата білка через ШКТ.
• Застосування глюкокортикоїдів, резерпіну, сульфаніламідів, пеніциліну, йодиду калію, андрогенів.

Показання для визначення концентрації вільного тироксину
Призначається при отриманні патологічних результатів тиреотропного гормону (ТТГ).
Призначається одразу у комплексі з ТТГ, якщо підозрюється вторинний (гіпофізарний) гіпотиреоз. Оцінка стану щитовидної залози у вагітних жінок або одержують естрогени, фенітоїн, саліцилати
Моніторування замісної терапії гормонами щитовидної залози в період вагітності та лікування вторинного гіпотиреозу
Референтні значення: 0.82-1.63 нг/дл
Збільшення концентрації

• Гіпертиреоз.
• Гострий тиреоїдит.
• Вагітність.
• Ожиріння.
• Гепатит.
• Застосування естрогенів (пероральних контрацептивів), тиреоїдних препаратів, гепарину, похідних імідазолу.

Зниження концентрації

• Гіпофункція щитовидної залози (мікседема).
• Підвищена втрата білка (нирковий синдром).
• Синдром Іценка?Кушинга.
• Прийом андрогенів.
• Значний дефіцит йоду.
• Фізичне навантаження.
• Пангіпопітуітаризм.
• Втрата білка через ШКТ.
• Застосування ГК, резерпіну, сульфаніламідів, пеніциліну, йодиду калію.
• Резекція щитовидної залози.
• Рак щитовидної залози.
• Передозування тиреостатиками.

Показання для визначення концентрації загального трийодтироніну Не рекомендований для рутинного скринінгу
Призначається у випадках підозри на:

• Т3-тиреотоксикоз,
• субклінічний Т3 гіпертиреоз

рідкісні гіпофізарні захворювання для яких характерне поєднання:

• низька концентрація ТТГ
• та
• нормальної концентрації вільного Т4

Референтні значення: 0.79-1.58 нг/мл Збільшення концентрації

• гіпертиреоз,
• ізольований трийодтиронін-обумовлений тиреотоксикоз,
• ТТГ-незалежний тиреотоксикоз,
• хвороба Грейвса,
• тиреоїдит,
• післяпологова дисфункція щитовидної залози,
• аденома щитовидної залози,
• нефротичний синдром,
• синдром резистентності до тиреоїдних гормонів,
• синдром Пендреда.

Зниження концентрації:

• гіпотиреоз,
• гострий та підгострий тиреоїдит,
• післяопераційні стани та тяжкі захворювання,
• знижений рівень тироксизв'язуючого глобуліну,
• нервова анорексія,
• цироз печінки,
• ниркова недостатність,
• дефіцит йоду (важкий),
• тиреоїдектомія,
• прееклампсія та еклампсія,
• лікування ізотопами радіоактивного йоду.

Показання для визначення концентрації вільного трийодтироніну Не рекомендований для рутинного скринінгу
Призначається у випадках підозри на:
   Т3-тиреотоксикоз,
   субклінічний Т3 гіпертиреоз
   рідкісні гіпофізарні захворювання
для яких характерне поєднання:
   низькою концентрації ТТГ і
   нормальної концентрації вільного Т4
Тест резерву (другої лінії) в оцінці функції щитовидної залози:

• вагітних;
• одержують стероїди;
• при дисальбумінемії

Не призначається пацієнтам із патологічними рівнями загального Т3
При тиреотоксикозі або передозуванні препаратів для замісної терапії можливі хибно-позитивні результати.
Референтні значення: 2.17-3.34 пг/мл Збільшення концентрації

• Тіреотоксикоз.
• Дефіцит йоду.
• Стан після лікування препаратами радіоактивного йоду.
• Ендемічний зоб.
• Синдром Пендреда (генетично обумовлене захворювання, характеризується вродженою двосторонньою нейросенсорною приглухуватістю, вестибулярними розладами та збільшенням щитовидної залози).
• Застосування естрогенів, пероральних контрацептивів, метадону, героїну.

Зниження концентрації

• Післяопераційні стани та тяжкі захворювання.
• Гіпофункція щитовидної залози.
• Гострий та підгострий тиреоїдит.
• Прийом андрогенів, дексаметазону, пропранололу, саліцилатів, похідних кумарину.

Показання для визначення концентрації тиреоглобуліну
Як онкомаркер для моніторингу лікування диференційованих карцином щитовидної залози.
Референтні значення: 2.68–33.2 нг/мл
Підвищення концентрації

• Пухлини щитовидної залози.
• Підгострий тиреоїдит.
• Аденома щитовидної залози.
• Гіпертиреоз.
• Метастази раку щитовидної залози.
• Ендемічний зоб.
• Дефіцит йоду.
• Хвороба Грейвса.
• Стан після лікування радіоактивним йодом.

Зниження концентрації

• Тяжкі хронічні захворювання
• Акромегалія
• Передозування гормонів щитовидної залози.
• Прийом фенітоїну

Показання для визначення концентрації кальцитоніну
Діагностика та моніторинг медулярної карциноми ЩЗ.
у більшості пацієнтів концентрацію підвищено
Діагностика множинної ендокринної неоплазії ІІ-го типу
у 70% пацієнтів концентрацію підвищено
Діагностика сімейної медулярної карциноми ЩЗ.
у 70% пацієнтів концентрацію підвищено
Діагностика та моніторинг пухлин острівцевих клітин.
Після радикального видалення пухлини рівень кальцитоніну падає протягом кількох тижнів до невизначеного рівня. Референтні значення
Чоловіки: 0,4-18,9 пг/мл. Медіана = 4,1 пг/мл.
Жінки: 0,0-5,5 пг/мл. Медіана = 2,3 пг/мл
Підвищення концентрації

• медулярний рак щитовидної залози;
• гіперплазія С-клітин;
• деякі випадки раку легень, молочної або підшлункової залози;
• синдром Золлінгера-Еллісона;
• перніціозна анемія;
• хронічна ниркова недостатність;
• уремія;
• псевдогіперпаратиреоз;
• пухлини клітин системи АПУД;
• карциноїдний синдром;
• алкогольний цироз;
• панкреатит;
• доброякісні пухлини легень;
• мієлопроліферативні захворювання;
• інші види пухлин, особливо нейроендокринної природи;
• хронічні запальні захворювання;
• вагітність;
• феохромоцитома;
• тиреоїдит.

Зниження концентрації
фізичні вправи.
Аутоімунні захворювання ЩЗ – одні з найчастіше зустрічаються аутоімунних захворювань
Показання для визначення концентрації антитіл до тиреопероксидази
тест вибору для діагностики тиреоїдиту Хашимото;
тест другої лінії для діагностики базедової хвороби;
диференціальний діагноз між:
Базедовою хворобою
токсичним вузловим зобом
післяпологовим тиреоїдитом
штучним тиреотоксикозом
прогнозування прогресування субклінічного гіпотиреозу в гіпотиреоз; пошук причини звичного викидня. діагностика аутоімунної патології щитовидної залози у випадках, коли:
тест на антитіла до ТПО - негативний; зберігаються клінічні підозри на аутоімунне захворювання ЩЗ.
прогнозування прогресування субклінічного гіпотиреозу в гіпотиреоз наприклад, при тиреоїдиті Хашимото.
Референтні значення: 0 – 3,2 МО/мл
Підвищення концентрації

• хвороба Грейвса (дифузний токсичний зоб);
• вузловий токсичний зоб;
• підгострий тиреоїдит (де Кревена);
• післяпологова дисфункція щитовидної залози;
• хронічний тиреоїдит (Хашімото);
• ідіопатичний гіпотиреоз;
• аутоімунний тиреоїдит;
• нетиреоїдні аутоімунні захворювання.

Показання для визначення концентрації антитіл до тиреоглобуліну
діагностика аутоімунної патології щитовидної залози у випадках, коли:
тест на антитіла до ТПО - негативний; зберігаються клінічні підозри на аутоімунне захворювання ЩЗ.
прогнозування прогресування субклінічного гіпотиреозу в гіпотиреоз наприклад, при тиреоїдиті Хашимото
моніторинг післяопераційного лікування раку щитовидної залози (обов'язково у поєднанні з дослідженням тиреоглобуліну для виключення хибнонегативного результату).
Референтні значення: 0,0 – 13,6 МО/мл
Підвищення концентрації
хронічний тиреоїдит (Хашімото); ідіопатичний гіпотиреоз; аутоімунний тиреоїдит; дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса); підгострий тиреоїдит; гранулематозний тиреоїдит; нетоксичний вузловий зоб; рак щитовидної залози; інші аутоімунні захворювання (перніціозна анемія, аутоімуна гемолітична анемія, системний червоний вовчак, хвороба Шегрена, ревматоїдний артрит, міастенія, цукровий діабет 1-го типу); генетичні захворювання з підвищеним ризиком розвитку аутоімунних тиреоїдитів (синдром Дауна, Шерешевського-Тернера, Кляйнфелтера).


Показання для визначення концентрації антитіл до рецепторів тиреотропного гормону
Діагностика аутоімунних захворювань щитовидної залози (прийнятний тест)
Диференціальний діагноз між:
Базедовою хворобою
штучним тиреотоксикозом,
післяпологовим тиреоїдитом,
токсичним вузловим зобом
Прогностичний маркер для
рецидиву Базедової хвороби
ремісії після лікарської терапії
Прогностичний маркер ризику дисфункції щитовидної залози у новонароджених від матерів з Базедовою хворобою; Оцінка наявності еутиреоїдної офтальмопатії при Базедовій хворобі
Референтні значення: 0-1,22 МО/л
Підвищення концентрації
    Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса) у 85 - 95% випадків.    Аутоімунний тиреоїдит.
Результат у референтних межах
відсутність аутоімунних захворювань щитовидної залози; контроль хвороби на фоні лікування; неправильне взяття крові на дослідження. Пакетні дослідження
«Скринінг патології щитовидної залози»: ТТГ, своб Т4
«Тіреоїдні антитіла»: анти-ТПО, анти-ТГ, анти-рцТТГ
«Первинне обстеження пацієнта з патологією щитовидної залози»: ТТГ, своб Т4, своб Т3, антитіла до ТПО
"Підозрія на тиреотоксикоз": ТТГ, своб Т4, своб Т3, антитіла до ТПО, анти-рцТТГ
«Обстеження пацієнта з вузлами у щитовидній залозі»: ТТГ, своб Т4, своб Т3, антитіла до ТПО
«Обстеження після видалення папілярного або фолікулярного раку»: ТТГ, своб Т4, тиреоглобулін, антитіла до тиреоглобуліну
«Обстеження після видалення медулярного раку»: ТТГ, своб Т4, кальцитонін, ембріональний раковий антиген

Скрінінг
Загальнопопуляційний скринінг не рекомендується
новонародженим із підозрою на гіпотиреоз у віці 24 години – ТТГ, якщо патологічні значення – Т4
Усім вагітним скринінг не рекомендується
Скринінг показаний вагітним із групи ризику (рекомендації міжнародного товариства ендокринологів, 2007):
особиста чи сімейна історія хвороби щитовидної залози
цукровий діабет або інші відомі аутоімунні захворювання
опромінення голови та шиї в анамнезі
безпліддя в анамнезі викидень чи передчасні пологи
жінки з симптомами патології ЩЗ

Моніторинг
При гіпертиреозі Початковий моніторинг - ТТГ та вільний Т4 - через 6 тижнів після початку терапії до досягнення еутиреоїдного стану
У пацієнтів з гіпертиреозом при аутоімунних захворюваннях зрештою може розвинутися гіпотиреоз внаслідок деструкції залози. Моніторування ТТГ та вільного Т4 щорічно
При гіпертиреозі вагітних – перевірити ТТГ через 6 тижнів після пологів. При гіпотиреозі ТТГ та вільний Т4 корисні для моніторингу ефективності у замісній терапії
Моніторування ТТГ у вагітних жінок, щоб оцінити адекватність терапії




Алгоритм діагностики захворювань щитовидної залози

Алгоритм обстеження за наявності вузла(ів) у щитовидній залозі

Біологія, функції, підтипи антитіл до антигенів щитовидної залози
Антителу спрямовані проти рецептора ТТГ і конкурують із самим ТТГ за зв'язування з рецептором. Регуляторна петля зворотного зв'язку не впливає на концентрацію антитіл до рецептора ТТГ

	Антитіла до тиреопероксидази (ТПО)	Антитіла до рецептора тиреотропного гормону (ТТГ)	Антитіла до тиреоглобуліну (ТГ)
Біологія	ТПО – трансмембранний білок, необхідний для синтезу тиреоїдних гормонів	ТТГ через свій специфічний рецептор контролює зростання та функцію щитовидної залози	ТГ – попередник тиреоїдних гормонів
Функція	це антитіла до мікросомальної фракції	Антитіла спрямовані проти ТГ
Тип	Поліклональні антитіла (зазвичай IgG1, IgG4)	3 типу антитіл (IgG): - стимулюючі (також відомі як довготривалі тиреоїд-стимулюючі антитіла - LATS) - блокуючі (можуть бути причиною гіпотиреозу) - Нейтральні. Тест визначає і стимулюючі та блокуючі антитіла	Поліклональні антитіла (найчастіше IgG1)
Докази ушкоджуючої дії антитіл	відсутні	Стимулюючі антитіла • беруть участь у пошкодженні Блокуючі антитіла • не беруть участь у пошкодженні	відсутні

Клінічне застосування антитіл до антигенів щитовидної залози
Присутні у 80% хворих. Присутність антитіл може використовуватися для діагностики, але зазвичай тест не призначається, оскільки антитіла до рецепторів ТТГ також підтверджують діагноз і тест на антитіла до рецепторів ТТГ є більш чутливим. Присутні у 40-70% хворих. Не покращують клінічної інформативності тестів на антитіла до рецепторів ТТГ чи антитіл до ТПО Присутні у >90% хворих. Присутність антитіл є патогномонічною для ТХ. Не рекомендовано використовувати для моніторингу Присутні у 60-80% хворих. Присутність антитіл може використовуватись для діагностики, але клінічна інформативність тесту на антитіла до ТПО не покращується, оскільки тест на антитіла до ТГ менш чутливий і специфічний

Антитіла до тиреопероксидази (ТПО	Антитіла до рецептора тиреотропного гормону (ТТГ)	Антитіла до тиреоглобуліну (ТГ)
Здорова популяція
Визначаються у дуже малого відсотка	Зазвичай не визначаються	Визначаються у незначного відсотка
Базедова хвороба (ББ)
Антитіла до рецепторів ТТГ патогномонічні для ББ, але тест не завжди є обов'язковим для діагностики, за винятком клінічно неясних випадків. Тести 3-го покоління обережніші. Прогностичний маркер для рецидиву ББ. Прогностичний маркер ризику дисфункції щитовидної залози у новонароджених від матерів з Базедовою хворобою
Тіреоїдит Хашимото (ТХ)
Призначення тесту не показано при цьому захворюванні
Післяпологовий тиреоїдит
Присутність антитіл під час вагітності використовується для прогнозування ризику захворювання після пологів	Призначення тесту не показано при цьому захворюванні	Присутність антитіл під час вагітності може допомогти у прогнозуванні ризику захворювання після пологів
Субклінічний гіпотиреоз (СГ)
Присутність антитіл при СГ може свідчити про підвищений ризик розвитку явного гіпотиреозу	Призначення тесту не показано при цьому захворюванні	Призначення тесту не показано при цьому захворюванні
Рак щитовидної залози
Призначення тесту не показано при цьому захворюванні	Призначення тесту не показано при цьому захворюванні	Тест найбільш важливий для моніторингу рецидиву після абляції або тотальної тиреоїдектомії. Присутність антитіл до ТГ може викривляти результати визначення ТГ. При кожному тесті ТГ слід одночасно визначати антитіла до ТГ.